【J-OSLER病歴要約】指導医に一発OKをもらう書き方｜コピペで使える例文・テンプレ付きで徹底解説

内科専門研修の修了要件として、私たちは29症例もの病歴要約を完成させなければなりません。

しかし、その道のりは決して平坦ではありません。

評価者によって異なる指導、終わりの見えない修正依頼、そして膨大な文献検索。

本来、私たちが集中すべき患者さんの診療や、自身のスキルアップのための学習時間が、膨大な書類作業によって奪われていく現実に、多くの先生が心を疲弊させていることと思います。

しかし、安心してください。

指導医から評価され、スムーズに承認される病歴要約には、実は明確な「書き方のコツ」が存在します。

この記事を読み終える頃には、

• 評価される「総合考察」の型
• コピペで時短できる「項目別テンプレート」
• 項目別テンプレートをすべて含んだ、病歴要約全体のWordテンプレート

が手に入り、これまで病歴要約作成にかけていた時間を大幅に短縮できるようになっているはずです。

もうJ-OSLERの書類作業に、あなたの大切な時間を奪われるのは終わりにしましょう。この記事が、先生をJ-OSLERの苦しみから解放し、医師本来の業務に集中するための一助となれば幸いです。

そもそもJ-OSLERの病歴要約で評価されるポイントとは？

毎日忙しい臨床の合間を縫って作成するJ-OSLERの病歴要約。

せっかくなら、一回で指導医の承認を得たいものですよね。

そのためには、まず「何が評価されているのか」を正確に理解することが、差し戻しを減らす一番の近道です。

J-OSLERの病歴要約は、単なる退院サマリーの提出ではありません。これは、私たち専攻医の成長を促すための「形成的評価」と位置付けられています 。

つまり、合否を決めるための試験ではなく、指導医や査読委員からのフィードバックを通じて、より質の高い内科医になるための教育的なプロセスなのです。

では、具体的に指導医や査読委員は、どのような観点から私たちの病歴要約を評価しているのでしょうか。

内科学会が公表している「病歴要約作成と評価の手引き」には、大きく分けて6つの評価項目が示されています。

1. 基本的記載（フォーマットと正確性）

まず見られるのが、形式的な部分です。

内容以前に、体裁が整っていなければ評価の土台にすら上がれません。

• 手引きに準拠しているか: 記載項目に抜け漏れはないか、記述の順番は正しいかなどがチェックされます。
• 誤字・脱字や転記ミス: ケアレスミスは、評価者に対して「内容を丁寧に見直していない」という印象を与えかねません。
• 記載の分量: PDF化した際にA4用紙2ページ（またはA3用紙1ページ）に収まり、かつ紙面の80%以上が埋まっているか、という具体的な規定があります。
• 個人情報への配慮: 患者さんの氏名やイニシャル、生年月日、具体的な住所などを記載していないか、厳しくチェックされます。紹介元の病院名も「近医」などと表現する必要があります。

2. 症例選択の適切さ

提出する領域（分野）の主病名として、その症例がふさわしいかどうかが問われます。

例えば、血液領域で「出血性貧血」の要約を作成したのに、考察のほとんどが消化管出血に関する内容であれば、「消化器領域の症例」と見なされ、差し替え（Reject）の対象となる可能性があります 。

3. 診断プロセスの適切さ

診断に至るまでの思考プロセスが、論理的かつ科学的根拠に基づいているかが評価されます。

• 病歴聴取や身体所見は十分か（陰性所見も含む）。
• 診断に必要な検査や画像所見が記載されているか。
• 鑑別診断が適切に挙げられているか。

これらが網羅されていることで、「きちんと考えて診療しているな」という評価につながります。

4. 治療法の適切さ

診断に対して、適切な治療が選択・実施されているか、その根拠は何かを示します。

• EBM（科学的根拠に基づく医療）を重視した治療選択であるか。
• 薬剤名は商品名だけでなく、必ず一般名で記載しているか。
• 入院後の経過が正確に記載されているか。

5. 十分な考察

病歴要約の核心とも言える部分です。「総合考察」では、単なる感想ではなく、症例を客観的に評価し、何を学んだかを示す必要があります 。

• EBM（診断と治療の根拠）を重視しているか。
• ガイドラインや論文など、適切な文献を引用しているか。
• 考察の分量は十分か、論理的か。

6. 倫理的妥当性（全人的医療）

最後に、内科医として最も大切な資質の一つである、患者さんへの向き合い方が評価されます。

• 患者さんの人権を尊重しているか。
• 患者さんの社会的・心理的背景を考慮した、全人的な視点で診療を行っているか。

特に「総合考察」では、この全人的な視点が強く求められます 。疾患だけでなく、患者さんその人に向き合う姿勢を示すことが高評価の鍵となります。

いかがでしたでしょうか。

これらの6つのポイントを意識するだけで、病歴要約の質は格段に向上し、指導医からの評価も変わってくるはずです。

とはいえ、「ポイントは分かったけれど、具体的にどう書けばいいの？」と思われる先生も多いでしょう。

ご安心ください。次の章からは、これらの評価ポイントをクリアするための具体的な書き方を、コピペして使えるテンプレートと共に詳しく解説していきます。

【コピペで時短】項目別テンプレート・例文集｜入院時現症・検査所見

J-OSLERの病歴要約を29症例作成する中で、特に時間と手間がかかるのが「主な入院時現症」と「主要な検査所見」の入力ではないでしょうか。

電子カルテから一つひとつ情報を探し出して転記し、J-OSLERのフォーマットに合わせて整形していく作業は、単純ながら非常に根気のいる作業です。

そこでこの章では、その煩わしい作業を効率化し、記載漏れも防ぐ「項目別テンプレート」を、具体的な記載例と合わせてご紹介します。ぜひ、ご自身のレポート作成にご活用ください。

主な入院時現症 テンプレート

J-OSLERの公式手引きでは、身体所見について「不必要なものは減らして、要領よくまとめる」ことが求められています。

とはいえ、どこまで記載すればよいか迷うもの。大切なのは、

主病名に直結する重要な所見は省略せず、鑑別診断に必要な「陰性所見」も記載することで、診療の質の高さを示すことです。

まずは以下のテンプレートをベースとし、各症例に合わせて追記・修正していきましょう。

【テンプレート】主な入院時現症

身長cm, 体重kg. JCS0. 体温 ℃. 脈拍 /分,整. 血圧 /mmHg. SpO2 %(room air). 
全身状態:（るいそう、肥満、栄養状態など）. 頭頸部：眼瞼結膜に貧血を認めない. 眼球結膜に黄疸を認めない. 咽頭に発赤はなく, 扁桃の腫大も認められない. 甲状腺の腫大は認めず, 頸部リンパ節を触知せず, 頸静脈怒張も認めない. 胸部：呼吸音清明, 湿性ラ音・乾性ラ音の聴取しない. 心音は整, I音・II音に異常を認めない.　心雑音の聴取しない. 腹部：平坦軟, 手術痕を認めない. 腸蠕動音正常である. 圧痛を認めない. 背部：CVA叩打痛を認めない. 四肢：下腿浮腫を認めない. 関節の発赤・腫脹・圧痛を認めない. 神経：脳神経領域に異常なしを認めない. 運動・感覚麻痺を認めない. 腱反射は正常である.　病的反射を認めない. 皮膚：皮疹を認めない.

【例文】循環器疾患（拡張型心筋症）の場合

【主な入院時現症】身長164cm, 体重62kg. 体温36.9℃. 脈拍84/分, 不整, 血圧 88/58 mmHg. 呼吸数20/分, 眼瞼結膜に貧血はなく, 眼球結膜に黄疸はない. 心音: I音は減弱し, II音は正常の呼吸性分裂を認める. 心尖部にてⅢ音と全収縮期雑音 (Levine III/VI) を聴取する. 両肺野下部において湿性ラ音を聴取する. 腹部は柔らかく, 肝臓, 脾臓を触知しない. 下腿にて軽度の浮腫を認める.

主要な検査所見 テンプレート

検査所見も、すべてのデータを羅列する必要はなく、「その疾患で異常になり得るデータ、注目すべき正常値、特殊検査は然るべく記載する」ことが重要です。

カルテからコピーしたデータを、このテンプレートの形式に一つひとつ手作業で直していくのは、地味に時間がかかりますよね。

このテンプレートでフォーマットを統一し、作業を効率化しましょう。

【テンプレート】主要な検査所見

尿検査：尿糖(), 尿蛋白(), 尿潜血(), 尿ケトン体(), 尿比重 , 尿中赤血球 /視野, 尿中白血球 /視野, 尿蛋白Cre比 g/gCr. 蓄尿検査：蓄尿量 mL/日, 尿Cre g/日, 尿蛋白量 g/日. 血液所見：白血球 /μL, 赤血球 万/μL, Hb g/dL, Ht %, MCV fl, MCH pg, MCHC %, 血小板 万/μL,　PT %(基準80-120), PT-INR （基準0.90-1.10）, APTT 秒(基準23.0-35.0).　血液生化学所見：TP g/dL, Alb g/dL, AST U/L, ALT U/L,  LD U/L, CK U/L, γ-GT U/L, ALP U/L, 総Bil mg/dL, 間接Bil mg/dL, BUN mg/dL, Cr mg/dL, Na mEq/L, K mEq/L, Cl mEq/L, Ca mg/dL, P mg/dL, Glu mg/dL. 免疫血清学所見：CRP mg/dL.
胸部X線写真：透過性低下, 心拡大はない. 肋骨横隔膜は鋭. 安静時心電図：洞調律整, 有意なST変化はない.

【例文】腎臓疾患（微小変化型ネフローゼ症候群）の場合

【主要な検査所見】 尿所見: タンパク 4+, 潜血 (-).沈渣:硝子円柱多数,赤血球円柱はない. タンパク 8.97g/日, 蓄尿量900mL/日. 血液所見:赤血球565万/μL, Hb 16.8 g/dL, Ht 48.3%,白血球11,900/μL,血小板38.5万/μL. 血液生化学所見: TP 3.5 g/dL, Alb 1.3 g/dL, 総コレステロール 527 mg/dL, トリグリセリド 238 mg/dL , BUN 13.9 mg/dL, Cr 0.73 mg/dL, Na 136 mEq/L, K 4.7 mEq/L, Cl 105 mEq/L. 免疫血清学所見:CRP 0.15 mg/dL,抗核抗体陰性,CH50 40 U/mL.

これらのテンプレートを活用することで、記載漏れのリスクを減らし、面倒な転記作業の時間を大幅にカットできます。

実は、この最も時間のかかる検査データの整形作業を、AIの力で一瞬で終わらせる方法もありますが、それはまた後ほどご紹介します。

まずはテンプレートを使って基本情報を固め、レポート作成で最も重要な「考察」に集中できる環境を整えましょう。

ここまでご紹介した項目別テンプレートをすべて含んだ、病歴要約全体のWordテンプレートもご用意しました。 下記よりダウンロードし、先生のJ-OSLER攻略のスタートダッシュにお役立てください。

\【J-OSLER】病歴要約_完全テンプレート.docx をダウンロード/

次の章では、いよいよJ-OSLER最大の難関である「総合考察」の書き方について、指導医から高評価を得るための論理的な構成と具体的な言い回しを徹底解説します。

指導医に「お、いいね！」と言わせる総合考察の書き方【例文付き】

病歴要約の作成において、多くの専攻医の先生が最も頭を悩ませ、手が止まってしまうのが「総合考察」ではないでしょうか。

単に症例をまとめるだけでなく、症例から何を学び、どう考えたのか、医師としての姿勢が問われる、まさに病歴要約の「心臓部」です。

指導医はここを最も重視します。裏を返せば、総合考察さえしっかり書けていれば、病歴要約全体の評価は格段に上がります。

では、評価される総合考察とは何でしょうか。J-OSLERの公式手引きでは、単なる感想ではなく、「症例を客観的に評価」し、「患者を全人的に捉えた『総合考察』を必ず記載する」ことが求められています。

これを踏まえ、指導医に「お、いいね！」と言わせる総合考察は、以下の3つの要素で構成するのがおすすめです。

1. 医学的考察：診断と治療の妥当性を、EBMに基づき論理的に述べる。
2. 全人的考察：患者さんの社会的・心理的背景にまで踏み込む。
3. 自己省察：この症例経験を通して何を学んだのかを示す。

この「黄金の3点セット」を意識するだけで、考察の質は劇的に変わります。一つずつ見ていきましょう。

1. 医学的考察：なぜその診断・治療を選択したのか？

ここでは、自身の診療プロセスが正しかったことを、客観的な根拠（EBM）を用いて証明します。

• 診断・治療の妥当性：なぜその診断に至ったのか、なぜその治療法を選択したのかを、ガイドラインや関連文献を引用しながら論理的に説明します。
• 鑑別診断：他にどのような疾患を考え、なぜそれを除外できたのかを簡潔に述べます。
• 今後の展望：再発予防策や、今後のフォローで注意すべき点などに言及します。

2. 全人的考察：患者さんの「生活」に寄り添う

J-OSLERが重視する「全人的医療」をアピールするパートです 。病気だけを診るのではなく、一人の人間として患者さんに向き合った姿勢を示します。

• 社会的・心理的背景への言及：患者さんの職業、家族構成、生活習慣などが、今回の病態や治療にどう影響したかを考察します。
• 退院後の生活への配慮：退院後の生活を見据え、どのような介入（多職種連携、家族指導、社会資源の活用など）を行ったか、または必要と判断したかを記載します。
• 患者の意向の尊重：治療方針の決定にあたり、患者さんやご家族の希望にどう配慮したかを示します。

3. 自己省察：この経験を次にどう活かすか？

この症例を通じて、医師としてどう成長できたかを示す、締めくくりのパートです。謙虚な姿勢で学びを言語化しましょう。

• できたこと・できなかったことの言語化：「この症例を通じて、〇〇の重要性を改めて認識した」「一方で、△△の視点が不足しており、今後の課題である」といった形で、経験を客観的に振り返ります。
• 今後の抱負：この学びを、今後の診療にどう活かしていくかを簡潔に述べ、「本症例は〇〇を学ぶ上で非常に貴重な経験であった」といった言葉で締めると、成長意欲が伝わり好印象です。

【例文】拡張型心筋症の症例から学ぶ総合考察の書き方

公式の手引きに掲載されている「拡張型心筋症」の症例は、この3要素がバランス良く盛り込まれた非常に優れた例です。

【総合考察】

(1) 【医学的考察】 心不全で発症した拡張型心筋症の症例である。治療に対する反応は良好で、改善後はForrester分類の1群であり、標準的治療薬の導入も容易であった (McMurray J.JV. Eur Heart J 2012;33:1787)。ただし、非持続性心室頻拍に対して電気生理学的検査でVTが誘発されずに薬物治療としたが、収縮能が低下した心不全患者に対しては植込み型除細動器の方がより有効であるとの大規模臨床試験も報告されているので (Bardy GH. N Engl J Med 2005;352:225)、外来での注意深い経過観察が必要である。

(2) 【全人的考察】 心不全治療の発展により拡張型心筋症の予後は改善されてきているが、日常生活での摂生が重要であることに変わりはない。現在の業務内容は顧客への対応で不規則となり、且つ運動量も多い。しかも、接待のために塩分および水分摂取が多くなり易い。これらは病状の悪化の誘因となる。以上より本人とも相談の上、事業所の産業医に診療情報を提供して、病状安定後の復職プログラムは内勤への配置転換後に行うように検討してもらう事とした。

(3) 【自己省察】 (※この例文には明示的な自己省察パートはありませんが、以下のように追記することで、より評価の高い考察になります) 本症例を通じ、薬物治療だけでなく、患者の生活背景や就労環境にまで踏み込んだ介入の重要性を改めて認識した。今後は、より早期から多職種と連携し、患者の社会復帰までを見据えた全人的医療を実践していきたい。

このように、3つの要素を意識して構成することで、論理的で深みのある、そして何より「評価される」総合考察を書くことができます。

しかし、分かってはいても、症例ごとに適切な文献を探し出し、論理的な文章をゼロから組み立てるのは、やはり大変な作業です。

もし、この最も時間のかかる総合考察のドラフトを、AIがわずか数十秒で作成してくれるとしたらどうでしょうか？

次の章では、あなたのJ-OSLER作成を劇的に効率化する、まさに「最強の味方」となるツールをご紹介します。

J-OSLERの苦しみから解放される究極の時短ツール「病歴要約アシスト」

前の章で、指導医に評価される総合考察の書き方をご紹介しました。型に沿って書けば、論理的で質の高い考察が可能です。

しかし、それでもなお、多忙な臨床の合間に膨大な文献を検索し、客観性と全人的視点を両立させた文章をゼロから構築するのは、並大抵のことではありません。

カルテから検査データを一つひとつ転記し、形式を整える地道な作業。処方薬を一般名に直していく単純ですが面倒な作業。そして、何よりも総合考察で手が止まり、深夜の医局で一人、白紙のWordファイルと向き合う虚しさ…。

先生も、こんな経験はありませんか？

もし、その最も困難で時間のかかる作業を、AIが肩代わりしてくれるとしたら…？

その答えが、私たち内科専攻医のために開発されたAI支援型Webアプリ『病歴要約アシスト』です。

『病歴要約アシスト』は、J-OSLERの煩雑な書類作成業務に苦しむ先生方を、その負担から解放するために生まれました。

具体的に何ができるのか、その驚きの機能をご紹介します。

1. AIによる「総合考察」の自動生成

病歴の主訴や経過、身体所見、検査所見などを入力するだけで、AIがわずか数十秒で医学的根拠に基づいた総合考察のドラフトを生成します。もう、何を書けばいいか分からずに頭を抱える必要はありません。

さらに、考察に関連する文献が自動で引用されるため、これまで文献検索に費やしていた膨大な時間を節約できます。

もちろん、J-OSLERで求められる形式で出力されるため、質の高い、指導医も納得のレポート作成が可能です。

2. 検査データの自動フォーマット整形

電子カルテからコピー＆ペーストしただけの、形式がバラバラな検査データ。

これをJ-OSLERのフォーマットに沿ってAIが自動で美しく整形します。

単位の間違いや記載形式のミスによる差し戻しリスクを根本からなくし、地味ながら大きなストレスだった手作業から解放されます。

3. 退院時処方の自動変換

多数の薬剤がある症例でも、処方情報を入力すればJ-OSLER形式（一般名など）へ一発で自動変換。一つひとつ薬剤名を調べて書き直す手間は、もう必要ありません。

『病歴要約アシスト』は、単なる時短ツールではありません。

J-OSLERという大きな壁に立ち向かう、先生方にとっての「最強のパートナー」です。

これまで書類作業に奪われていた時間を取り戻し、医師として本来向き合うべき臨床、学習、そしてあなた自身の生活を豊かにするために、このツールは開発されました。

「でも、こういうツールって登録や使い方が複雑なんじゃないの？」 ご安心ください。

『病歴要約アシスト』は、驚くほどシンプルに、そして直感的に利用できます。

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もうJ-OSLERで悩まない！賢くツールを使って専門医への最短ルートを

ここまで、J-OSLERの病歴要約を効率的かつ質高く作成するための具体的な方法について解説してきました。

内科専門医になるために避けては通れない29症例の病歴要約という大きな壁。

指導医からの厳しいフィードバックや、終わりの見えない修正作業に、心が折れそうになっている先生も少なくないでしょう。

しかし、本記事でご紹介したポイントを押さえるだけで、あなたの病歴要約作成は、これまでよりずっとスムーズになるはずです。

• 指導医が評価する6つのポイントを理解する
• テンプレートを活用し、記載漏れと時間ロスを防ぐ
• 「医学的考察」「全人的考察」「自己省察」の3要素で総合考察を構成する

これらのテクニックは、指導医に評価されるレポートを作成するための強力な武器となります。

そして、その作業をさらに加速させ、J-OSLERの悩みからあなたを根本的に解放するのが、AI支援型Webアプリ『病歴要約アシスト』です。

• わずか数十秒で完成する、文献引用付きの「総合考察」
• コピー＆ペーストだけで完了する「検査データ」の自動整形
• ミスなく正確な「退院時処方」の自動変換

これらの機能によって、これまで先生を悩ませてきた煩雑な作業は、もはや過去のものになります。

J-OSLERは、本来、私たち内科医の成長を促すための「形成的評価」の機会のはずです 。しかし、そのための書類作業に忙殺され、本当に大切な臨床経験や学習の時間を失ってしまっては本末転倒です。

先生の貴重な時間と情熱を、これ以上、書類作業に費やすのはやめにしませんか。

『病歴要約アシスト』という賢い選択で、J-OSLERの苦しみから解放され、専門医への最短ルートを走り出しましょう。そして、生まれた時間を、目の前の患者さんとご自身の未来のために、最大限に活用してください。

登録はわずか30秒で完了。下のボタンから、新しいJ-OSLER対策を今すぐ始めてみませんか？

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